Appropriatezza della diagnosi di ADR: Pancitopenia

Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)

Premessa
La pancitopenia si riferisce ad una riduzione al di sotto dei valori normali delle tre linee cellulari del sangue (bicitopenia se la riduzione si limita a due linee): leucociti, eritrociti e piastrine.
È associata a diverse condizioni cliniche, quali: anemia aplastica, sindromi mielodisplastiche, mielofibrosi, leucemia a cellule capellute, infezione od infiltrazione neoplastica del midollo osseo, splenomegalia. Una volta che una di queste diagnosi è fatta, dovrebbe essere usato il termine specifico per la singola condizione.
Il termine pancitopenia (o bicitopenia) dovrebbe essere usato soltanto se non ci sono informazioni certe sulla cellularità del midollo osseo. Quando ci sono tali informazioni e la biopsia midollare mostra evidenze istologiche di ipocellularità, assenza di infiltrazione e assenza di significativa fibrosi, viene fatta diagnosi di anemia aplastica e dovrebbe essere usato tale termine. Quando l’agoaspirato mostra soltanto ipocellularità ed assenza di infiltrazione, l'anemia aplastica è probabile e la condizione dovrebbe essere segnalata come tale, allegando i risultati dei test di laboratorio.
Quando, in presenza di pancitopenia (o bicitopenia), la biopsia midollare mostra normocellularità, assenza di infiltrazione e di fibrosi significativa, sono richieste ulteriori indagini cliniche e di laboratorio od un follow-up del paziente.

Definizione
La pancitopenia è una diminuzione di tutti gli elementi cellulari del sangue: eritrociti, leucociti e piastrine. I criteri diagnostici per la pancitopenia sono: anemia severa (emoglobinemia <10 g/dl), neutropenia (polimorfonucleati <1,5 x 10⁹/l) e trompocitopenia (piastrinemia <100 x 10⁹/l). La bicitopenia è definita dalla presenza di due di questi criteri.
Veda anche anemia aplastica.

Caso clinico: Pancitopenia iatrogena in un soggetto con trapianto di rene
(riferito da Medscape Transplantation 4 [2]; 2003)

Il caso
Un paziente sottoposto a trapianto renale, sviluppò una conta di neutrofili pari a 1900/mm3, indotta da azatioprina ed allopurinolo. Ricevette 4 unità di sangue fresco, 3 unità di piastrine ed 1 unità di eritrociti in 3 giorni mantenendo una buona diuresi. Ricevette anche, per via sottocutanea, 3 dosi di fattore stimolante la crescita. Il medico curante chiese un consulto specialistico, volto soprattutto a sapere la durata della pancitopenia farmaco-indotta.

Commento
L’azatioprina (AZA), farmaco citostatico ed immunosoppressore, può provocare severa neutropenia e trombocitopenia. Ciò può essere causato da concentrazioni inaspettatamente elevate di metaboliti citotossici a causa dell’inattivazione patologicamente lenta del 6-TPMT e/o dell’inibizione della xantinaossidasi (XO) dovute all’allopurinolo. La XO inattiva i metaboliti mielotossici dell’AZA.
Una bassa attività del TPMT può essere dovuta ad un polimorfismo genetico o ad interazione con farmaci quali i derivati dell’acido salicilico. Un’elevata attività del TPMT, tuttavia, può ostacolare il trattamento citostatico. Il rischio di leucopenia è associato alla dose. E’ meglio evitare l’impiego di allopurinolo in soggetti trattati con AZA o la dose di AZA deve essere ridotta di un terzo o meno. Il trattamento include terapia di supporto per il midollo osseo del paziente e, ancora più importante, la sospensione del farmaco implicato. Il midollo osseo recupera la sua funzionalità in 4-8 settimane, periodo durante il quale il paziente ha un rischio significativo di sviluppare infezioni.
Poiché la leucopenia è relativamente frequente dopo trapianto renale, si raccomandano uno screening regolare ed un’attenta valutazione delle possibili cause.