Metodi per prevenire gli errori terapeutici in pediatria

Domenica Altavilla, Letteria Minutoli, Giovanni Polimeni. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

E’ di notevole importanza sviluppare una cultura aperta e non punitiva degli errori medici, in grado di introdurre dei cambiamenti nel sistema sanitario, attraverso la loro segnalazione, discussione e revisione. A tale scopo, è auspicabile che tutto il personale sanitario partecipi a training sulla sicurezza e che operi in team, interagendo reciprocamente, per ottenere la migliore gestione del paziente. L’obiettivo sarà quello di limitare gli errori terapeutici gravi attraverso lo sviluppo di metodi basati su evidenze scientifiche.

In uno studio condotto in un ospedale pediatrico di Toronto, Koren ⁽¹⁾ ha illustrato alcuni dei metodi intrapresi per ridurre gli errori terapeutici, grazie ai quali si è osservata un’effettiva riduzione degli errori causati da infermieri e medici (-50%) o da farmacisti (-75%).
Le iniziative utilizzate per ridurre gli errori sono riportate di seguito:

Introduzione di un sistema di prescrizione elettronico per eliminare gli errori dovuti alla trascrizione.
Pubblicazione di una lista di farmaci a rischio che possono essere fatali per il bambino come la digossina, l’eparina, l’insulina, il potassio i.v., con realizzazione di un doppio sistema di controllo per monitorare i suddetti farmaci.
Test in itinere rivolti ai medici tirocinanti, per calcolare le dosi dei farmaci.
Analisi di tutti i casi di errori terapeutici più importanti, da parte di una commissione ospedaliera, per assicurare rimedi immediati e prevenire ulteriori errori.
Calcolo computerizzato della dose e del volume di farmaco da somministrare ai bambini, in base al peso corporeo ed all’età.

L’introduzione della prescrizione elettronica è un importante metodo di gestione del rischio per limitare gli errori legati a prescrizioni non chiare e incomplete (vedi Errori terapeutici e case report in pediatria). Numerosi studi hanno invece segnalato le difficoltà incontrate dal personale sanitario nel calcolare in maniera corretta la dose dei farmaci, ed infatti l’errore più frequente in pediatria è rappresentato dalla dose errata (vedi Errori terapeutici e case report in pediatria, case report 2) ^(2-6).

Raccomandazioni per prevenire gli errori decimali di dose del farmaco ⁽⁷⁾:

Mettere in atto e far rispettare le regole riguardanti le posizioni degli zeri nella documentazione, l’etichettatura e le comunicazioni inerenti ai farmaci, inclusi i documenti scritti a macchina.
Mettere sempre uno zero prima del decimale per i numeri <1 (ad esempio 0,1 invece di ,1)
Non inserire mai uno zero finale dopo un punto decimale per i numeri >1 (ad esempio 1 invece di 1,0).
Non aggiungere zeri finali (ad esempio 1,25 invece di 1,250).
Prima della somministrazione, richiedere un controllo indipendente della dose o dei calcoli ad un altro assistente.
Non utilizzare mai l’abbreviazione “u” per la parola unità.
Richiedere che tutte le dosi dei farmaci a rischio abbiano un doppio controllo da personale esperto.
Al momento del ricovero in ospedale, creare delle tabelle di riferimento per le dosi dei farmaci d’emergenza, personalizzate in base al peso corporeo, e posizionarle sul letto di ciascun paziente.
Stabilire un range di dosi massime per i farmaci a rischio.
Ottenere un’accurata anamnesi del paziente, attraverso delle interviste strutturate.
Coinvolgere il paziente e la famiglia nelle problematiche riguardanti la sicurezza dei farmaci.

Alcuni casi clinici (vedi Errori terapeutici e case report in pediatria, case report 2, 3, 4) hanno descritto incidenti causati da formulazione o via di somministrazione errata che hanno messo in evidenza la necessità di un doppio controllo, da parte del farmacista e dello specialista prima della somministrazione del farmaco.
Negli Stati Uniti, nel 2001, sono state pubblicate dall’Institute for Safe Medication Practices and The Pediatric Pharmacy Advocacy Group ⁽⁸⁾ le linee guida per prevenire gli errori terapeutici in pediatria. Queste includono raccomandazioni per evitare gli errori di prescrizione e di somministrazione del farmaco e per migliorare i sistemi di gestione del farmaco. Queste linee guida sono elencate di seguito:

Raccomandazioni per prevenire gli errori terapeutici nella prescrizione dei farmaci in pediatria ⁽⁸⁾:

Nome del paziente per esteso.
Età (data di nascita) e peso del paziente.
Informazioni riguardanti la diagnosi ed altri dati del paziente.
Tutte le forme di allergie conosciute e non.
Nome del farmaco, forma farmaceutica e concentrazione del farmaco. Le concentrazioni devono essere espresse in unità metriche.
Includere i calcoli o le dosi in mg/kg/die, per esempio, amoxicillina 40 mg per via orale ogni 8 ore (40 mg/kg/die).
Inserire il nome, il numero di telefono o del cercapersone del medico prescrivente.
Consegnare istruzioni complete al paziente che indichino la dose, la via e la frequenza di somministrazione e la durata della terapia.

Raccomandazioni per la somministrazione sicura dei farmaci alle dimissioni dall’ospedale:

Fornire informazioni scritte sui farmaci da utilizzare fuori dall’ospedale all’assistente domiciliare, agli insegnanti, al medico che ha in cura i bambini ed al farmacista, specialmente se il farmaco prescritto necessita di essere preparato.
Il paziente o l’assistente domiciliare deve essere in grado di preparare e somministrare la dose del farmaco, soprattutto se sono richieste tecniche particolari, per esempio diluizione di un farmaco da somministrare per via orale, iniettiva, inalatoria o tramite nebulizzatore.
Sconsigliare l’uso del cucchiaino o del cucchiaio a causa della variabilità che porterebbe ad una minore precisione della dose.

Raccomandazioni per migliorare i sistemi di gestione del farmaco al fine di ridurre i fattori latenti che possono contribuire agli errori terapeutici:

Assicurarsi che i farmaci siano appropriati per l’uso in pediatria (ad esempio per dosaggio, concentrazione, ecc).
Assicurarsi che tutti i dispositivi scelti siano appropriati per l’uso in pediatria (ad esempio pompe, kit di somministrazione, ecc).
Assicurarsi che le siringhe per somministrazioni orali, non compatibili con i dispositivi per somministrazioni endovenose, siano usate per misurare e somministrare farmaci liquidi per via orale.
Assicurarsi che la commissione per il prontuario terapeutico ospedaliero, nell’introdurre un nuovo farmaco, valuti i potenziali errori medici: etichettatura e confezionamento che appaiono simili ad altri farmaci già presenti nel formulario, eventuale necessità di test di monitoraggio per garantirne la sicurezza ed infine uso di dosaggi standardizzati per ridurre la necessità di effettuare calcoli complessi.