Reazioni avverse a farmaci in pazienti ospedalizzati. Ulteriori evidenze

(Paola Cutroneo ed Achille P. Caputi, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e farmacologia dell’Università di Messina)

Le reazioni avverse a farmaci in ospedale possono essere divise in 2 categorie: quelle che causano ospedalizzazione e quelle che insorgono durante l’ospedalizzazione.

Ricoveri ospedalieri per ADR
Lazarou e coll. ⁽¹⁾ in una famosa metanalisi hanno riportato che l’incidenza totale delle ADR severe di entrambe le categorie era del 6,7% di cui il 4,7% responsabili dell’ospedalizzazione e il 2,1% quelle che insorgevano in ospedale, con una mortalità totale dello 0,32%.
Pirmohamed e coll. ⁽²⁾ più recentemente hanno dimostrato, in uno studio condotto su circa 19.000 ricoveri in 2 ospedali inglesi, che il 6,5% dei ricoveri era stato causato da ADR.
Le incidenze sopra riportate sono molto simili a quelle ricavate da altri studi ^(3-5).

ADR insorte in ospedale
Lavori abbastanza datati ^(6-9) indicano che il 10-20% dei pazienti ospedalizzati va incontro ad una ADR. La sopra menzionata metanalisi di Lazarou e coll. ⁽¹⁾ indica nel 10,9% dei pazienti ospedalizzati quelli che vanno incontro ad una ADR. Una revisione sistematica condotta da Wiffen e coll. ⁽³⁾ ha stimato che per il Sistema Sanitario Inglese ogni anno vengono occupati 1,6 milioni di giornate di degenza a causa delle ADR insorte in ospedale.
In uno studio preliminare, condotto da Davies e coll. ⁽¹⁰⁾ su 125 pazienti ospedalizzati il 19,5% era andato incontro ad una ADR e questi pazienti avevano avuto una durata media di ospedalizzazione di 6,5 giorni più lunga rispetto a coloro che non erano andati incontro ad ADR.

Un nuovo studio prospettico di Davies e coll. ⁽¹¹⁾ contribuisce a fornire l’impatto delle ADR sui pazienti ospedalizzati inglesi in termini di incidenza, durata della degenza, costi coinvolti e fattori che predispongono i pazienti ad andarvi incontro.
Lo studio è stato condotto al Royal Liverpool University Hospital, un ospedale universitario che serve una popolazione di circa 500.000 abitanti e con un tasso annuale di ricoveri di circa 90.000 pazienti. Lo studio è stato condotto fra il giugno ed il dicembre 2005.
Durante i 6 mesi sono stati osservati 3695 ADR che hanno coinvolto 3322 pazienti, di cui il 15,8% con >1 ADR.

Più donne (n=308; 17,8%) che uomini (n=216; 13,5%) sono andati incontro ad ADR e la differenza è risultata significativa (X 2=11,6, df=1).
Nel gruppo con ADR, l’età mediana era significativamente (p<0,001) più alta (72 anni) rispetto a quella dei pazienti che non avevano presentato ADR (61 anni).
Gli episodi di ADR erano più frequenti (16%, n=406) nei reparti di medicina rispetto a quelli di chirurgia (12%, n=139).
Il rischio (OR) di ADR nei reparti di medicina, rispetto a quelli di chirurgia (OR=1), risultava il seguente: pneumologia 3,65 (IC 95% 2,37-5,61); cardiologia 3,34 (2,13-5,25); endocrinologia 3,19 (2,02-5,06); geriatria 3,06 (2,07-4,55); ortopedia 2,65 (1,81-3,90); reumatologia 2,55 (1,27-5,13). gastroenterologia ed epatologia 2,43 (1,58-3,73); farmacologia clinica 1,53 (0,95-2,47) e malattie infettive 1,28 (0,75-2,20).
La mediana della durata della degenza nel caso di una ADR era di 20 gg (12-35) rispetto agli 8 (5-13) della durata di chi non andava incontro ad ADR e la differenza risultava significativa (p<0,0001).
La mortalità era più alta (10,7%, n=58) rispetto a quella di coloro che non erano incorsi in una ADR (3,9%) e la differenza era significativa (X 2=42,4; df= 1; p 0,0001).
Le ADR erano corresponsabili di 14 dei 184 decessi (0,4% dei pazienti ricoverati ed 8,2% di tutte le morti) con 1 decesso direttamente causato dalla ADR (emorragia gastroenterica da diclofenac associata a deltaeparina). Questo decesso, direttamente causato dalla ADR, rappresentava lo 0,03% dei pazienti ricoverati e lo 0,5% di tutte le morti.

il 94,1% (690) era di tipo A;
il 59,1% (433) era dovuto ad interazione farmaco-farmaco, il 91,7% era di tipo farmacodinamico, il 5,3% di tipo farmacocinetico ed il 3% misto (farmacodinamico e farmacocinetico);
l’82,1% delle ADR era conseguenza della prescrizione del farmaco durante l’ospedalizzazione;
il numero di farmaci assunto era significativamente (U=92644; p<0,0001) più elevato (mediana 9; 6-13) nel gruppo di pazienti andato incontro ad ADR rispetto a quello senza (mediana dei farmaci assunti 6; 4-10);
i farmaci più frequentemente implicati nelle ADR risultavano essere gli anticoagulanti (warfarin), i fibrinolitici (streptochinasi), le eparine non frazionate, i diuretici dell’ansa e l’allopurinolo;
le ADR sono insorte nonostante una profilassi in 67 casi (9,1%) coinvolgenti 10 tipi di ADR e in particolare: stipsi, disturbi elettrolitici, insufficienza renale, dipendenza da oppioidi, candidosi orale e diarrea.

Costi delle ADR
Nel 27% (n=147) dei casi, le ADR sono state causa diretta del prolungamento della degenza, rappresentando l’1,9% della occupazione giornaliera dei posti letto (904 su 50145). Nei casi in cui l’ADR era la causa diretta del prolungamento della degenza, la mediana era di 4 giorni (2-7 giorni).

Fattori di rischio per ADR
Analizzando i fattori di rischio, l’HR risultava essere il seguente:
HR 1,14 (IC 95% 1,09-1,20) per ogni farmaco aggiunto in più;
HR 1,33 (IC 95% 1,12-1,59) per sesso femminile;
HR 1,01 (IC 95% 1,0-1,01) per età.

Conclusioni
Questo studio è un’ulteriore conferma che le ADR rappresentano un problema estremamente importante nei pazienti ospedalizzati contribuendo alla morbilità ed alla mortalità e comportando un impiego rilevante di risorse.
Più della metà delle ADR sono sicuramente o potenzialmente evitabili. Ciò dovrebbe stimolare i responsabili degli ospedali ad intraprendere strategie per ridurre l’impatto delle ADR in ospedale.

Bibliografia

Lazarou J, et al. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279: 1200–5.
Pirmohamed M, et al. Adverse drug reactions as a cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004; 329: 15–9
Wiffen P, et al. Adverse drug reactions in hospital patients. A systematic review of the prospective and retrospective studies. Bandolier Extra 2002: pp 1–16
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Davies EC, et al. Adverse drug reactions in hospital in-patients: a prospective analysis of 3695 patient-episodes. PLoS ONE 2009; 4: e4439-45.

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