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Patologie dell’orecchio durante la gravidanza: quali trattamenti sono sicuri?

Bruno Scalia. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

Durante la gravidanza, l’ideale sarebbe astenersi da ogni somministrazione di farmaco, specialmente durante i primi tre mesi. Tuttavia, nella pratica, circa l’85% delle donne avranno almeno una prescrizione medica durante la gestazione (1), mentre la donna gravida di solito assume 3-4 differenti farmaci, escludendo vitamine e integratori minerali (2). Inoltre, il 6% delle donne gravide riceve almeno un farmaco durante il primo trimestre (3).
Quando si presenta una patologia otorinolaringoiatrica, la maggior parte degli specialisti nel settore, non conoscendo le linee guida relative alla somministrazione di farmaci in gravidanza, di solito invia la paziente dal ginecologo che, a sua volta , di solito non è a conoscenza del trattamento adeguato per le malattie otorinolaringoiatriche (ORL).
È stato condotto uno studio per analizzare le attuali conoscenze sulla gestione appropriata delle malattie ORL e neuro-otologiche durante la gravidanza e valutare i possibili effetti del trattamento sul feto e sulla madre (4).

È stata effettuata un’ampia ricerca in letteratura tramite Medline e altri database disponibili, utilizzando le parole chiave “pregnancy”, “otolaryngology”, “antibiotics”, “decongestants”, “corticosteroids”, “vertigo”, “allergy”, “safety” e “teratogenicity”. Nell’analisi dei dati, sono state incluse anche informazioni da link elettronici, libri correlati e linee guida.
Sono stati selezionati 9 trial clinici controllati, 7 studi caso-controllo, 2 trial prospettici, 2 studi retrospettivi, 2 studi di laboratorio, 57 revisioni cliniche, 15 revisioni sistematiche, 3 metanalisi e 3 case report.

Manifestazioni otologiche
L’edema della mucosa delle vie respiratorie, comunemente osservato nelle donne in gravidanza o in seguito ad una infezione correlata, può portare ad una condizione di ipoventilazione della cavità dell’orecchio medio e otite media. Il trattamento abituale (in assenza di gravidanza) consiste nella somministrazione di antibiotici, insieme a decongestionanti nasali e/o antagonisti del recettore H1 (antistaminici), se sono presenti allergia o gravi sintomi nasali.
Gli antibiotici beta-lattamici rappresentano la scelta più sicura in gravidanza (categoria B) e possono essere assunti durante i tre trimestri di gestazione (5-13). Comunque, a causa della potenziale alterazione nella loro farmacocinetica, può essere necessario aggiustare il dosaggio per evitare un sottotrattamento (14-16). In caso di allergia, possono essere utilizzati in alternativa i macrolidi (categoria B) (6,7,10,13,17,18).
Tuttavia, sono stati riportati casi di aumento del rischio di malformazioni congenite, in gran parte attribuite a difetti cardiovascolari, con la terapia a base di eritromicina (19,20), non solo all’inizio della gravidanza, ma in qualunque periodo della gestazione (21).
Inoltre, è stata osservata una possibile associazione tra la somministrazione prenatale di eritromicina e la stenosi pilorica infantile dopo esposizione nelle prime fasi di gravidanza (19).
L’uso della claritromicina non è inoltre consigliato, in quanto è un farmaco che appartiene alla categoria C (22).
L’uso frequente dell’irrigazione delle narici con la normale soluzione salina può essere molto utile ed è considerata innocua.
I decongestionanti nasali usati per alleviare la congestione non sono raccomandati, in quanto gli studi di valutazione della loro sicurezza in gravidanza sono molto limitati; inoltre, è stata evidenziata la teratogenicità negli animali dei decongestionanti per via orale (23-25).
Studi caso-controllo hanno dimostrato una consistente associazione tra pseudoefedrina e gastroschisi (26), soprattutto per quanto riguarda l’esposizione nel primo trimestre (27-29).
I corticosteroidi per via intranasale sembrano essere sicuri e potrebbero essere usati durante la gravidanza (20,30), anche se sono abbastanza limitati i dati sugli esiti della gravidanza, dopo l’esposizione materna (31,32). Non è stata trovata nessuna associazione tra i corticosteroidi per via intranasale e un aumento delle malformazioni congenite negli esseri umani (33). La budesonide (categoria B) rappresenta il trattamento di scelta, sia per via intranasale sia per via inalatoria (32,34).
Gli antagonisti dei recettori H1 non sono raccomandati durante il primo trimestre di gravidanza (35). In una metanalisi sugli antistaminici di prima generazione in gravidanza, 200.000 esposizioni nel primo trimestre non hanno dimostrato un aumento del rischio teratogeno (33). Nelle donne in gravidanza, che non tollerano gli antistaminici di prima generazione, si può prendere in considerazione l’uso di un agente di seconda generazione, cetirizina (terzo trimestre) o loratidina (secondo e terzo trimestre di gravidanza), entrambi in categoria B (30,33,36,37).

Anche l’otite esterna può verificarsi in gravidanza, soprattutto in estate. Sebbene siano limitate le informazioni disponibili circa l’uso degli aminoglicosidi locali durante la gestazione, ad eccezione della streptomicina che è strettamente controindicata (38,39), nei casi gravi potrebbe essere considerato il trattamento locale con la gentamicina (39). Poichè gli esperimenti condotti su animali hanno dimostrato il potenziale di assorbimento sistemico degli aminoglicosidi locali nel canale uditivo, questi farmaci possono essere somministrati solo quando il beneficio atteso supera il potenziale rischio.
Possono essere utilizzati anche i FANS per via orale, in quanto la maggior parte dei loro potenziali effetti avversi (costrizione del dotto arterioso, circolazione fetale persistente, compromissione della funzionalità renale, prolungamento della gestazione e del travaglio, emorragie) (40-46) può essere evitata, se la terapia viene interrotta nelle ultime 8 settimane prima del parto (40,44,45,47-51).
Tuttavia, anche se non vi sono evidenze di teratogenicità di FANS non selettivi tradizionali, compresa l’aspirina a basso dosaggio, l’uso di ibuprofene deve essere evitato, in quanto rimane ancora controverso il problema della sua potenziale associazione con la gastroschisi (28,29,42). Un aumento di rischio di gastroschisi è stato riportato anche dopo l’uso di aspirina nei primi mesi di gravidanza (28,52).
Dopo uso di naprossene, il rischio assoluto di schisi orofacciale può essere pari a 1/200 (53). Per quanto riguarda gli inibitori selettivi della COX-2, il loro uso è controindicato in gravidanza (54), in quanto le attività della COX-2 sono necessarie per supportare tutte le fasi della riproduzione, dall’ovulazione all’impianto alla decidualizzazione e al parto (55).
Il paracetamolo può essere somministrato in alternativa come analgesico, durante la gravidanza; tuttavia è privo di proprietà antinfiammatorie. Quando è necessaria una terapia antibiotica, deve essere presa in considerazione la combinazione dell’amoxicillina e dell’acido clavulanico (categoria B) (56-58).
Anche l’otomicosi si può verificare in gravidanza. Le gocce di clotrimazolo possono essere utilizzate con sicurezza durante la gestazione per uso topico.

Manifestazioni neuro-otologiche
Di solito, i medici sono molto restii a prescrivere antiemetici, in particolare prima della dodicesima settimana di gestazione, ad eccezione dell’iperemesi gravidica (59).
Gli antistaminici H1, molto efficaci nella nausea da cause vestibolari, possono essere somministrati negli attacchi di vertigini (60).
Meclizina e dimenidrinato (categoria B) sono gli antiemetici con il più basso rischio di teratogenicità (61). Quando il vomito è continuo, potrebbe essere anche presa in considerazione la metoclopramide sistemica, in quanto è molto efficiente e sicura (categoria B) (62).
Per quanto riguarda l’ondansetron, i dati sulla sicurezza non sono sufficienti per raccomandarlo come agente di prima linea (63), anche se è in categoria B. Pertanto, viene riservato per i casi più persistenti.
Tra i farmaci più recenti, la piridossina (vitamina B6) sembra essere abbastanza efficace nel ridurre la severità della nausea all’inizio della gravidanza, senza nessuna evidenza di teratogenicità (64).
Si suppone che lo zenzero, attualmente utilizzato per la prevenzione della chinetosi (65), sia sicuro ed efficace per la nausea e per il vomito in gravidanza; pertanto, si può prendere in considerazione (66-68). Al contrario, l’uso di betaistina è controindicato in gravidanza (69).
Per quanto riguarda la sindrome di Meniere, le iniezioni intramuscolari di diazepam sono indicate come categoria D; pertanto devono essere evitate in generale (70). Anche se i diuretici dovrebbero essere evitati in gravidanza (71), possono essere somministrati come terapia di mantenimento nel primo trimestre, a dosi ridotte (72). Tuttavia, non è consigliata la somministrazione nello stato più avanzato, a causa della possibilità che si sviluppino iponatriemia, iperbilirubinemia, trombocitopenia, ipoperfusione placentare e preeclampsia (1,73).
Più sicura sembra la combinazione dimenidrinato e vitamina B6 (categoria B).
I corticosteroidi sistemici (categoria C) sono generalmente controindicati in gravidanza, a causa della loro associazione con lo sviluppo di schisi orale (74,75). Questa associazione, tuttavia, si è dimostrata rilevante solo nel primo trimestre di gestazione (76), mentre la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che i corticosteroidi possono essere assunti in modo sicuro durante il secondo e soprattutto il terzo trimestre di gravidanza (77). Possono essere presi in considerazione sia il prednisone che il prednisolone, a causa dell’incapacità del fegato fetale a convertire il prednisone nel suo metabolita attivo e la capacità della placenta di convertire il prednisolone a prednisone inattivo (45,78,79).
Quando vengono somministrati i corticosteroidi per via sistemica, la protezione della mucosa gastrica di solito richiede l’uso di antagonisti dei recettori H2 o di inibitori della pompa protonica, che possono essere somministrati in modo sicuro (categoria B) (80-88). La nizatidina e l’omeprazolo sono in categoria C. Tuttavia, ampi studi di coorte non sono riusciti a dimostrare un rischio elevato di malformazioni dopo la loro somministrazione (80,85,89,90).
I dati relativi alla sicurezza dei vasodilatatori sono carenti oppure non supportano il loro uso durante la gravidanza.
La somministrazione di aciclovir deve essere attentamente presa in considerazione (è un farmaco con proprietà anti-DNA), anche se questo agente è stato monitorato in oltre 1.000 donne gravide (91) e appartiene alla categoria B. Il regime di dosaggio durante la gravidanza necessita di riduzione delle dosi, sia per via endovenosa che per via orale (92).
Si ritiene che la paralisi facciale idiopatica o paralisi di Bell abbia una maggiore incidenza in gravidanza, soprattutto durante il terzo trimestre (93). I corticosteroidi, come le vitamine del complesso B, potrebbero essere utilizzati, insieme con le lacrime naturali per evitare la xeroftalmia. Nel caso della sindrome di Ramsay-Hunt, l’aciclovir può essere aggiunto al regime terapeutico. Alcuni chirurghi ORL possono anche prendere in considerazione l’aciclovir in qualsiasi tipo di paralisi facciale acuta.

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