Salvatore Aversa1, Letteria Minutoli2, Giovanni Polimeni2, Domenica Altavilla2
1Dipartimento di Scienze Pediatriche, Mediche e Chirurgiche
2Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina
Sulla rivista “BMJ case report” (Messina MF, Valenzise M, Aversa S, Arrigo T, De Luca F. Iatrogenic Cushing syndrome caused by ocular glucocorticoids in a child. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.11.2008.1224. Department of Pediatrics, University of Messina)(1) è stato descritto il caso di un bambino con sindrome di Cushing iatrogena dovuta a sovradosaggio di gocce oculari a base di glucocorticoidi. Nello studio, gli autori hanno sottolineato come il trattamento con glucocorticoidi, in età pediatrica, ad alte dosi e per periodi prolungati, possa essere molto insidioso in caso di somministrazione topica (inalatoria, dermatologica e oculare).
Gli steroidi sono certamente tra i farmaci più importanti in commercio e dalla loro introduzione nel 1948, grazie alle potenti azioni antinfiammatorie ed immunosoppressive, il loro utilizzo non è mai stato abbandonato nè sostituito con altri preparati (2). Terapie prolungate con glucocorticoidi possono determinare numerose reazioni avverse, anche gravi, come l’insufficienza surrenalica; per evitare tali problemi, si adotta uno schema di somministrazione a giorni alterni oppure si utilizzano formulazioni per uso topico (3). E’ però importante sottolineare come ogni preparato steroideo, anche se applicato localmente, ha un assorbimento sistemico ed in caso di sovradosaggio o somministrazione prolungata può causare una sindrome di Cushing iatrogena (4).
Caso Clinico
Un bambino di 7,6 anni fu inviato all’osservazione dei medici del servizio di Endocrinologia Pediatrica per obesità. La sua storia clinica era stata irrilevante fino ai 7 anni di età, quando per motivi accidentali presentò un trauma penetrante al bulbo oculare destro. Su consiglio dell’oculista, intraprese una terapia orale, per 1 mese, con betametasone (0.5 mg/die) e, per 6 mesi, con un collirio a base di desametasone (2%), 1 applicazione ogni 2 ore.
Durante i 6 mesi di trattamento, il bambino aumentò progressivamente di peso (10 kg) e all’esame obiettivo presentava altezza inferiore alla norma (113,5 cm; altezza target 161,7 cm) ed aspetto cushingoide: facies lunare, gobba di bufalo, obesità al tronco, ipertricosi, irritabilità e labilità emotiva.
Lo studio biochimico endocrinologico rivelò una soppressione totale dell’asse ipofisi-surrene con valori indosabili di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e di cortisolo (sia basale che dopo stimolazione con ACTH), confermando la grave compromissione della funzionalità surrenalica.
Il test da carico orale di glucosio (OGTT) mostrò la presenza di iperinsulinismo, ma normali livelli di glicemia basale e normale tolleranza al glucosio.
L’esito degli esami di laboratorio, correlato al reperto clinico obiettivo, confermarono la diagnosi di sindrome di Cushing iatrogena secondaria ad assorbimento sistemico di steroidi oculari. Il trattamento oculare fu sospeso gradualmente e fu prescritto in sostituzione idrocortisone orale alla dose di 10 mg/m2/die, con l’indicazione a raddoppiare il dosaggio in caso di infezioni acute o eventi stressanti.
I genitori, al fine di accelerare la guarigione del figlio, interruppero improvvisamente il trattamento cortisonico oculare, senza somministrare oralmente l’idrocortisone. La sospensione brusca dei glucocorticoidi determinò, dopo 20 giorni, l’insorgenza di due crisi surrenaliche ed in quella occasione fu necessario somministrare idrocortisone per via intramuscolare, per normalizzare la pressione arteriosa e bloccare il vomito. Il recupero clinico e la normalizzazione degli esami di laboratorio furono progressivi ed il bambino guarì completamente, 4 mesi dopo la sospensione del trattamento con il collirio a base di corticosteroidi.
Commento
La sindrome di Cushing causata dalla somministrazione di gocce oculari a base di glucocorticoidi è un evento eccezionale. Nel caso qui descritto, attraverso un’accurata analisi anamnestica, sarebbe stato abbastanza semplice avanzare un corretto sospetto diagnostico ed invece la diagnosi è stata fatta solo dopo parecchi mesi, quando la maggior parte dei segni clinici si erano già sviluppati.
Sono stati pubblicati in letteratura pochissimi casi di sindrome di Cushing iatrogena provocati da steroidi per uso topico nei bambini. I case report descritti in età pediatrica sono più frequentemente causati da uso improprio di preparati rinologici e dermatologici (5-9) e solo 3 casi per applicazione di colliri a base di steroidi (10-12).
E’ di notevole importanza che casi del genere vengano portati all’attenzione della comunità scientifica, per sottolineare come ogni preparazione topica di steroidi, compresa quella oculare, possa provocare una sindrome di Cushing iatrogena, soprattutto se tali farmaci vengano somministrati in maniera inappropriata nella popolazione pediatrica. Questo case report inoltre dovrebbe suggerire ai medici che il trattamento per periodi prolungati con glucocorticoidi e la successiva sospensione debbano essere seguiti e monitorati attentamente dal personale competente nella pratica clinica pediatrica.
Conclusioni
Bibliografia
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