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Effetti avversi correlati all'uso degli antiaggreganti piastrinici
(Laura Galatti, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, sezione di Farmacologia, Università di Messina)

I farmaci attualmente approvati come come anti-aggreganti piastrinici sono i seguenti: l'aspirina, le tienopiridine (clopidogrel e ticlopidina ), il dipiridamolo (inibitore della fosfodiesterasi) e gli antagonisti recettoriali della glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban ed abciximab).
Sulla rivista “Medical Journal of Australia”, GJ Hankey e JW Eikelboom ⁽¹⁾ hanno fatto una descrizione generale delle caratteristiche e delle indicazioni terapeutiche di questi farmaci. Abbiamo riassunto da questo lavoro i possibili effetti avversi correlati al loro utilizzo.

Aspirina
Il suo impiego è associato a sintomi dose-dipendenti di tossicità del tratto gastrointestinale superiore (nausea, pirosi e dolore epigastrico). Il rischio di comparsa di tali sintomi aumenta in modo significativo con le alte dosi di aspirina (500-1500 mg/die) rispetto alle medie (75-325 mg/die) o basse (30 mg) ^(2-5). L'aspirina gastro-protetta può determinare meno irritazioni gastriche rispetto alla forma solubile ⁽⁶⁾. L'aspirina è associata ad un aumento di circa il 60-70% di emorragia extracranica non-fatale (soprattutto del tratto gastrointestinale), che corrisponde ad un rischio assoluto di aumento di circa 1 o 2 su 1000 pazienti trattati per anno ^{(7, 8)}. Il rischio di emorragia non varia in modo significativo col variare delle dosi giornaliere o delle formulazioni di aspirina (semplice, gastro-protetta e tamponata) ^{(2, 8)}. L'aspirina è associata ad un aumento del rischio di emorragia intracranica in circa 1 per 1000 pazienti trattati per 3 anni ⁽⁹⁾. Anche in questo caso, non c'è una chiara variazione del rischio in funzione della dose di aspirina utilizzata ⁽⁹⁾.
Altri eventi avversi riportati sono: ipersensibilità ed alopecia (rara).
Gli autori affermano che è controindicata nei seguenti casi: ipersensibilità ai FANS, ulcera peptica attiva, gravi epatopatie e nefropatie.

Clopidogrel e ticlopidina
Clopidogrel e ticlopidina (tienopiridine) sono metabolizzati nel fegato a composti attivi che si legano covalentemente al recettore dell'adenosina fosfato (ADP) sulle piastrine e ne riducono in modo drastico l'attivazione.
Rispetto all'aspirina,

• le tienopiridine sono associate ad un minor rischio di emorragie gastroenteriche (OR 0.71; 95% CI, 0.6- 0.9) e di sintomi del tratto gastrointestinale superiore (OR 0.84; 95% CI, 0.8-0.9) e ad un aumentato rischio di diarrea e rash cutaneo ⁽¹⁰⁾,
• la ticlopidina raddoppia il rischio di rash cutaneo (OR 2.23; 95% CI, 1.7-2.9) e di diarrea (OR, 2.27; 95% CI, 19-2.8),
• il clopidogrel aumenta il rischio di rash cutaneo (OR, 1.32; 95% CI, 1.2-1.5) e di diarrea di circa un terzo (OR, 1.34; 95% CI, 1.2-1.6) ⁽¹⁰⁾,
• la ticlopidina è associata ad un aumento di rischio di neutropenia (OR 2,72; 95% CI, 1.5-4.8), soprattutto nei primi mesi di terapia, mentre il clopidogrel non lo è (OR 0.63; 95% CI, 0.3-1.4) ⁽¹⁰⁾,
• la ticlopidina è associata ad un significativo aumento di trombocitopenia e di porpora trombotica trombocitopenica (TTP) ^(11,12), mentre il clopidogrel non lo è ^{(10, 13)}. Benchè in 20 pazienti in terapia con clopidogrel sia stata riportata la TTP ^{(14, 15)}, è probabile che l'associazione tra clopidogrel e TTP sia casuale ⁽¹⁶⁾.

Qualora si intenda prescrivere la ticlopidina, si dovrebbe monitorare il profilo ematologico all'inizio ed ogni 2 settimane durante i primi 4 mesi di terapia.
Altri eventi avversi riportati per la ticlopidina sono: aumento dei livelli lipidici ed alterazioni epatiche.
Le tienopiridine sono controindicate nei casi di epatopatie gravi, gravidanza ed allattamento.

Dipiridamolo
Gli effetti avversi riportati sono: cefalea, disturbi del tratto gastrointestinale e vertigini.
Poiché il farmaco possiede un effetto a breve termine, sono necessarie dosi ripetute o preparazioni a lento rilascio affinché venga inibita la funzionalità piastrinica per 24 ore.
È controindicato nelle gravi coronaropatie, nella stenosi subvalvolare aortica e in caso di instabilità emodinamica.

Tirofiban, eptifibatide e abciximab (antagonisti del recettore della glicoproteina IIb/IIIa).
Bloccano la tappa finale dell'aggregazione piastrinica; l'abciximab ha un'alta affinità di legame per il recettore della glicoproteina IIb/IIIa, mentre il tirofiban e l'eptifibatide mimando in parte la struttura del fibrinogeno competono con il suo recettore sulla glicoproteina IIb/IIIa.
Fra gli effetti avversi, la trombocitopenia è relativamente frequente (1.6% rispetto allo 0.7% del placebo) e può insorgere anche dopo 5 giorni dall'inizio della terapia. Nello 0.6% dei pazienti si può verificare una trombocitopenia acuta grave che deve essere differenziata da altre, come ad esempio la trombocitopenia immune indotta da eparina. Il rischio di trombocitopenia ricorrente aumenta con una ri-esposizione all'abciximab ⁽¹⁷⁾.
Altri eventi avversi riportati per l'abciximab sono: emorragie, nausea, febbre, cefalea e rash.
Le controindicazioni all'uso dell'abciximab, riferite dagli autori, sono: emorragie in atto, contemporanea assunzione di warfarina, anamnesi di emorragie intracraniche e precedente trombocitopenia durante trattamento con altri antagonisti della stessa glicoproteina.
Il tirofiban è controindicato entro 30 giorni da emorragie, stroke, interventi chirurgici o traumi gravi.

Bibliografia

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