Programma permanente ed in continua evoluzione per informarsi e/o saperne di più.

Eventi avversi da farmaci in pazienti anziani: suggerimenti per prevenirli.

(Quanto sotto riportato è un estratto, relativo ai soli eventi avversi da farmaci, di un lavoro molto più ampio dal titolo "Preventable Medical Injuries in Older Patients" di JM Rothschild, DW Bates e LL Leape, apparso su Arch Intern Med 2000; 160: 2717-2728. Il lavoro considera le lesioni mediche suddividendole in 6 categorie: eventi avversi da farmaci, cadute, infezioni nosocomiali, sensazioni di dolore, delirio, complicanze chirurgiche e perioperatorie. Per ciascuna di queste categorie il paziente anziano sembra essere a maggior rischio, basandosi sui dati dell'Harvard Medical Practice Study)

Le reazioni avverse da farmaci (ADR) sono il più frequente evento avverso dei pazienti ospedalizzati, inclusi quelli anziani ⁽¹⁾. Le ADR possono essere suddivise in quelle prevedibili, e quindi che si possono prevenire (dovute ad errore medico), ed in quelle non prevedibili ^(2-7).

Pazienti anziani ricoverati
In un ampio studio ⁽⁸⁾ su pazienti anziani ricoverati in 41 ospedali, il 5,8% dei pazienti è risultato essere incorso in una ADR durante il periodo di degenza. Tuttavia Gray e coll ⁽⁹⁾ hanno trovato una incidenza del 14,8% di ADR fra i pazienti anziani (età media 78,2 anni) ospedalizzati. Di gran lunga maggiore della frequenza del 2,0-6,5% riscontrata in studi su tutta la popolazione, anziani inclusi ^(10-11).

Pazienti anziani in ambiente estraospedaliero
Oltre alle ADR, che insorgono durante l'ospedalizzazione, esistono anche quelle che portano al ricovero del paziente anziano (ADR extraospedaliere). Nel 1969 Hurwitz ⁽¹²⁾ ha riportato che le ADR contribuiscono all'ospedalizzazione nel 15% dei pazienti con età superiore a 60 anni;. In uno studio su 2000 anziani ricoverati, Williamson e Cooper ⁽¹³⁾ hanno trovato che le ADR erano responsabili del 10,5% dei ricoveri.

Pazienti anziani in case di riposo
Le ADR sono anche frequenti nelle case di riposo. In uno studio prospettico di 4 anni ⁽¹⁴⁾, il 65,4% delle 332 persone anziane ospitate è andato incontro ad ADR. Inoltre in uno studio retrospettivo di 18 mesi su anziani ammessi in case di riposo ⁽¹⁵⁾ si è riscontrato che il 32% era andato incontro ad ADR.

La valutazione della ADR
La valutazione delle ADR in pazienti anziani in ambiente extraospedaliero è estremamente difficile. Infatti la maggior parte degli studi si basa su quanto il paziente riferisce. In uno studio condotto su pazienti anziani intervistati per telefono ⁽¹⁶⁾, il 30% ha riferito che almeno un farmaco gli aveva prodotto sintomi indesiderabili. In contrasto in uno studio della durata di un anno ⁽¹⁷⁾, in cui l'ADR era stata raccolta attraverso le cartelli cliniche compilate dai medici, è stata riscontrata una incidenza del 10%.

La politerapia come causa di ADR
La politerapia è stata spesso associata ad una maggiore incidenza di ADR. Su 167 anziani, che assumevano un minimo di 5 differenti farmaci, il 35% riferì di essere andato incontro ad una ADR nel precedente anno. Un quarto di queste ADR comportò una visita ad un pronto soccorso o una ospedalizzazione ⁽⁵⁾.

Prevedibilità dell'ADR
La maggior parte delle ADR risultano imprevedibili e quindi non evitabili, almeno sulla base delle attuali conoscenze. Tuttavia, fra i pazienti ospedalizzati in uno studio ⁽¹⁰⁾, il 28% delle ADR fu giudicato prevedibile. Lo studio escludeva le prescrizioni non appropriate, pertanto la percentuale totale potrebbe essere più elevata. In pazienti non ospedalizzati alcuni studi ^(18-20) hanno riscontrato che dal 7,5% al 23,5% dei pazienti riceveva un farmaco non appropriato o controindicato.

Le motivazioni del maggior numero di ADR nell'anziano
Il rischio maggiore di danno da trattamento medico nel paziente anziano deriva da fattori endogeni (il decadimento legato all'età) ed esogeni (legati alle terapie).
I pazienti anziani hanno una riduzione delle funzioni epatica, renale e cognitiva. Nell'anziano è pertanto frequente la "cascata iatrogena", cioè una sequenziale serie di complicazioni associate ai suoi ridotti meccanismi di eliminazione dei farmaci o di autogestione dei trattamenti farmacologici.
Inoltre i pazienti anziani vanno incontro più facilmente a lesioni iatrogene da terapie inappropriate. Così, ad esempio, l'insufficienza cardiaca congestizia è la più frequente causa di ospedalizzazione dei pazienti anziani, responsabile di oltre 500.000 ricoveri all'anno ⁽²¹⁾. In uno studio osservazionale prospettico ⁽²¹⁾ si è osservato che il 7% dei ricoveri per insufficienza cardiaca congestizia era conseguente ad un trattamento inappropriato, quali eccessiva assunzione di liquidi e uso errato dei farmaci. La mortalità intraospedaliera di questi gruppo con insufficienza cardiaca congestizia era di gran lunga maggiore (32% verso 9%) di quello con insufficienza cardiaca congestizia non iatrogena. In uno studio prospettico ⁽²²⁾ su pazienti anziani con problemi renali, le cause più frequenti di insufficienza renale acuta risultarono essere iatrogene.

L'età come fattore di rischio?
Esiste una forte correlazione fra frequenza di ADR ed aumento dell'età. Tuttavia è molto meno chiaro se l'età è di per sé un fattore di rischio indipendente dall'aumentata incidenza di patologie presenti nell'anziano. Gurwitz e Avorn ⁽²³⁾ hanno suggerito che mentre esiste una associazione per alcuni farmaci, alcuni studi che hanno cercato di affrontare tale problema hanno dato risultati fallimentari a causa degli effetti di confusione dovuti alla coesistenza aumentata di malattie ed all'uso della politerapia. Uno studio recente ⁽²⁴⁾ che ha affrontato tale problema in pazienti anziani ospedalizzati ha mostrato che l'età non è di per sé un fattore di rischio, una volta controllati i fattori di confusione ⁽²⁵⁾.

Strategie per ridurre le ADR.
Per ridurre l'incidenza di ADR nei pazienti anziani è necessario aumentare la partecipazione dei medici, dell'altro personale sanitario, e degli amministratori degli ospedali affinchè venga ridisegnato il sistema dei medicamenti nella maggior parte degli ospedali. Tali sforzi dovrebbero comportare i seguenti metodi.

• Nuove tecnologie. L'informazione sul problema delle ADR è stata implementata con successo in molti centri accademici e ci si deve aspettare che venga presto accettata in ambienti più vasti ⁽³⁾. La prescrizione medica attraverso il computer, aiutata da supportrs decisionali, ha ridotto del 55% l'incidenza di gravi errori di medicazione ⁽²⁶⁾. La terapia farmacologica extraospedaliera in pazienti anziani può essere migliorata con interventi di riviste di farmacoutilizzazione da fornire via internet ⁽²⁷⁾. Prescrizioni potenzialmente inappropriate nei pazienti anziani sono state modificate nel 24% dei casi dopo avvertimenti generati dal computer ⁽²⁸⁾.
• Migliorare le conoscenze mediche sulle prescrizioni. Beers ⁽²⁹⁾ ha coordinato un gruppo di esperti per sviluppare criteri espliciti sull'uso inappropriato dei farmaci nei pazienti anziani. Tale gruppo ha individuato due gruppi di farmaci che sono frequentemente associati con esiti avversi. Quelli che sono potenzialmente lesivi per la maggior parte della popolazione anziana, indipendentemente dalla diagnosi, e quelli che sono potenzialmente pericolosi solo in determinate circostanze. Nel primo gruppo vanno annoverati: propossifene, indometacina, metildopa e clorpropamide. Un esempio di farmaci del secondo gruppo sono gli anticolinergici prescritti ad uomini con ipertrofia prostatica benigna.
• Riconoscimento precoce. I medici spesso non riconoscono una ADR perpetuando in tal modo il danno e aggiungendo una terapia non necessaria. Rochon e Gurwitz ⁽³⁰⁾ hanno descritto la "cascata delle prescrizioni" che avviene quando una ADR è interpretata erroneamente come una nuova malattia. Ciò porta a prescrivere una terapia addizionale per questa "nuova malattia", che pone il paziente a rischio per un ulteriore danno dall'uso dei farmaci. Un esempio è rappresentato dallo sviluppo di sintomi extrapiramidali dopo aver iniziato una terapia con metoclopramide, che conduce ad una terapia farmacologica per un morbo di Parkinson erroneamente presunto.
• Ridurre l'uso di farmaci non necessari e sostituirli con trattamenti più sicuri. La riduzione dell'eccessivo uso di farmaci richiede revisioni periodiche dei medicamenti. Protocolli non farmacologici per l'insonnia sono, ad esempio, strumenti efficaci per ridurre le ADR ⁽³¹⁾.
• Aumentare le consultazioni con il farmacista. I farmacisti sono delle risorse inutilizzate per prevenire gli errori medici. I farmacisti forniscono importanti segnali di allarme per i pazienti anziani negli ospedali e nelle case di riposo ^(32-33). Il loro ruolo dovrebbe essere esteso anche in altri settori.
• Iniziative organizzative. La FDA nel 1998 ha iniziato a migliorare le informazioni dei foglietti illustrativi sull'uso dei farmaci in geriatria. Questa regolamentazione richiede che i produttori di farmaci inseriscano nei foglietti specifiche precauzioni, indicazioni e modifiche di posologia per quei farmaci che sono escreti prevalentemente per via renale ⁽³⁴⁾. All'inizio verranno richieste modifiche per 6 categorie di farmaci: psicotropi, FANS, alcuni farmaci per il cuore, ipoglicemizzanti orali, anticoagulanti e antibiotici chinolonici.

Bibliografia

1. Leape LL, Brennan Ta, Laird N, et al. The Nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324:377-384.
2. Gurwitz JH, Sanchez-Cross MT, Eckler MA, Matulis J. The epidemiology of adverse and unexpected events in the long-term care setting. J Am Geriatr Soc. 1994;42:33-38.
3. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP. Adverse drug events in hospitalized patients: excess length of stay, exstra costs, and attributable mortality. JAMA 1997;277:301-306.
4. Hutchinson TA, Flegel KM, Kramer MS, Leduc DG, Kong HH. Frequency, severity and risk factors for adverse drug reactions in adult out-patients: a prospective study. J Chronic Dis. 1986;39:533-542.
5. Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, et al. Adverse drug events in high risk older out-patients. J Am Geriatr Soc. 1997;45:945-948.
6. Colt HG, Shapiro AP. Drug-unduced illness as a cause for admission to a community hospital. J Am Geriatric Soc. 1989;37:323-326.
7. Lamy PP. The elderly and drug interactions. J Am Geriatr Soc. 1986;34:586-592.
8. Carbonin P, Pahor M, Bernabei R, Sgadari A. Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalized medical patients? J Am Geriatr Soc. 1991;39:1093-1099.
9. Gray SL, Sager M, Lestico MR, Jalaluddin M. Adverse drug events in hospitalized elderly. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998;53:M59-M63.
10. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al, for the ADE Prevention Study Group. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA 1995;274:29-34.
11. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Burke JP. Computerized surveillance of adverse drug events in hospital patients. JAMA. 1991;266:2847-2851.
12. Hurwitz N. Predisposing factors in adverse reactions to drugs BMJ. 1969;1:536-539.
13. Williamson J, Chopin JM. Adverse reactions to prescribed drugs in the elderly: a multicentre investigation. Age Ageing. 1980;9:73-80.
14. Cooper JM. Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population: a four year study. J Am Geriatric Soc. 1996;44:194-197.
15. Gerety MB, Cornell JE, Plichta DT, Elmer M. Adverse events related to drugs and drug withdrawal in nursing home resident. J Am Geriatr Soc. 1993;41:1326-1332.
16. Klein LE, German PS, Levine DM, Feroli ERJ, Ardery J. Medication problems among outpatients: a study with emphasis on the elderly. Arch Intern Med. 1984;144:1185-1188.
17. Schneider JK, Mion LC, Frengley JD. Adverse drug reactions in an elderly outpatients population. Am J Hosp Pharm. 1992;49:90-96.
18. Stuck AE, Beers MH, Steiner A, Aronow HU, Rubenstein LZ, Beck JC. Inappropriate mediction use in community-residing older persons. Arch Intern Med. 1994;154:2195-2200.
19. Willcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling elderly. JAMA. 1994;272:292-296.
20. Aparasu RR, Flinginger SE. Inappropriate medication prescribing for the elderly by office-based physicians. Am Pharmacother. 1997;31:823-829.
21. Rich MW, Shah AS, Vinson JM, Freedland KE, Kuru T, Sperry JC. Iatrogenic congestive heart failure in older adults: clinical course and prognosis. J Am Geriatr Soc. 1996;44:638-643.
22. Davidman M, Olson P, kohen J, Leither T, Kjellstrand C. Iatrogenic renal disease. Arch Intern Med. 1991;151:1809-1812.
23. Gurwitz JH, Avorn J. The ambiguous relation between aging and adverse drug reactions. Ann Intern Med. 1991;114:956-966.
24. Bates DW, Miller E, Cullern D, et al. Risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. Arch Intern Med. 1999;159:2553-2560.
25. Resnick NM, Marcantonio ER. How should clinical care of the aged differ? Lancet. 1997;350:1157-1158.
26. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA. 1998;280:1311-1316.
27. Schiff GD, Rucker TD. Computerized presribing: building infrastructure for better medication usage. JAMA. 1998;279:1024-1029.
28. Monane M, Matthias DM, Nagle BA, Kelly MA. Improving prescribing patterns for the elderly through an on lne drug utilization review intervention: a system linking the physician, pharmacist, and computer. JAMA. 1998;280:1249-1252.
29. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate mediction use by the elderly. Arch Intern Med. 1997;157:1531-1536.
30. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug tretment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997;315:1096-1099.
31. McDowell JA, Mion LC, Lydon TJ, Inouye SK. A nonpharmacologic sleep protocol for hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc. 1997;45:211-214.
32. Hsia DE, Rubenstein LZ, Choy GS. The benefits of in-home pharmacy evaluation older persons. J Am Geriatr Soc. 1997;45:211-214.
33. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, et al. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA. 1999;282:267-270.
34. Solnick AA. FDA sets geriatric drug use labelling deadlines. JAMA. 1997;278:1302.

Torna all'elenco dei corsi disponibili