Dalla letteratura

POSSIBILI INTERAZIONI TRA WARFARINA E LYCIUM BARBARUM L.
(riferito da Lam YA, Elmer GW and Mohutsky MA. Possible interaction between warfarin and Licium barbarum L. Ann Pharmacother 2001; 35: 1199-1201)

Caso clinico
Una donna cinese di 64 anni con una fibrillazione striale ricorrente ben controllata con warfarina, affetta anche da ipertensione, ipercolesterolemia ed insufficienza tricuspidale, era in trattamento anche con benazepril (40 mg), atenololo (25 mg9, digossina (0,25 mg) e fluvastatina (20 mg). L'International Normalized Ratio (INR) era mantenuto fra 2,0 e 3,0 con una dose di warfarina di 18-19 mg/settimana senza sviluppare segni clinici anormali o sintomi come sonnolenza, ematomi o tromboembolismo.
A seguito della assunzione di un tè concentrato alle erbe cinesi, a base di frutti secchi del Lycium barbarum, l'INR salì a 4,1. L'assunzione di tè era iniziata da alcuni giorni e le era stata consigliato di berne una tazza tre o quattro volte al giorno per curare alcuni offuscamenti visivi ad un occhio malato.
La somministrazione di warfarina venne interrotta per un giorno e ripresa alle dosi settimanali minime di 16 mg per 10 giorni e 18 mg per due settimane; dopo questo periodo, la warfarina venne riportata alle dosi normali di mantenimento di 19 mg. I valori corrispondenti di INR furono 2,0, 2,2 e 2,5.
Venne sospettata un'interazione erba-farmaco. L'applicazione della scala di probabilità di Naranjo⁽¹⁾ indicò una "possibile" relazione tra i livelli elevati di INR e l'uso del te alle erbe cinesi in questa paziente. Per un'ulteriore valutazione di quest'interazione, venne valutata in vitro l'inibizione di un campione di L. barbarum L. sul CYP2C9.

Commento
La warfarina è un isomero composto di S ed R-warfarina. La S-warfarina è metabolizzata dal CYP2C9 ed ha un'attività anticoagulante più forte dell'enantiomero R, che a sua volta è metabolizzato dal CYP3A4⁽²⁾.
I farmaci che possono indurre od inibire questi isoenzimi, in particolare CYP2C9, possono alterare l'azione anticoagulante della warfarina con il risultato di alterare i valori dell'INR.
Le erbe medicinali come l'aglio, il ginger, il gingko ed il ginseng possono interferire con la terapia anticoagulante⁽³⁾, nonostante non ci siano evidenze di relazione causale con il metabolismo del warfarin.
È stato dimostrato che bere grosse quantità di tè alle erbe può alterare i valori dell'INR a causa di un antagonismo della vitamina K con l'effetto anticoagulante del warfarina.
Il tè derivato dai frutti secchi del Lycium barbarum sembra avere effetti tonificanti e trofici sul fegato e sui reni. Il L. barbarum L è utilizzato per curare rachialgie e lombalgie, riduzioni dell'acuità visiva, vertigini ed impotenza^(4-6).
Escludendo una interazione con il citocromo P450, bisogna prendere in considerazione altri tipi di interazione, come con l'assorbimento, con la p-glicoproteina o a seguito di un effetto anticoagulante intrinseco dell'erba.

Bibliografia

1. Naranjo CA et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981;30:239-45.
2. Yamazaki H, Shimada T. human liver cytocrome P450 enzymes involved in the 7-hydroxylation of R and S-warfarin enantiomers. Biochem Pharmacol 1997;54:1195-203.
3. Vaes LP, Chyka PA. Interactions of warfarin with garlic, ginger, ginkgo, or ginseng: nature of evidence. Ann Pharmacother 2000;34:1478-82.
4. Reid DP. Chinese herbal medicine. Boston, MA: Shambhala Publications, 1993:153.
5. Ou M. Chinese-English manual of common used in traditional Chinese Medicine. Hong Kong: Guandgong Science and Technology Publishing House, Joint Publishing (HK), 1999:210.
6. Xie Z, Huang X. Dictionary of traditional Chinese medicine. Hong Kong: The Commercial Press (HK), 1984:210.

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