Pediatria
Sezione di Farmacovigilanza per il Pediatra

Farmaci da banco per la tosse ed il raffreddore nei bambini. Quali evidenze di sicurezza ed efficacia?

Anna Mecchio, Letteria Minutoli, Giovanni Polimeni, Domenica Altavilla. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

Sulla rivista Canadian Family Physician, Shefrin e Goldman ⁽¹⁾ hanno pubblicato un interessante articolo sull’utilizzo nei bambini, affetti dal comune raffreddore, di farmaci da banco per la tosse ed il raffreddore, ponendo l’attenzione sulla loro sicurezza ed efficacia.

I farmaci da banco per la tosse e il raffreddore (OTC CCM) sono di solito costituiti da una combinazione di almeno due tipi di farmaci (antistaminici, sedativi della tosse, espettoranti, decongestionanti ed antipiretici) (Tabella). I maggiori consumatori di tali preparati sono i bambini di età compresa tra 2 e 5 anni, seguiti dai bambini di età inferiore ai 2 anni ⁽²⁾.
Nel 1976, la Food and Drug Administration (FDA) per la prima volta ha approvato l’uso di farmaci da banco per la tosse e il raffreddore nei bambini, nonostante l’assenza di dati sulla loro sicurezza ed efficacia. La dose consigliata per l’età pediatrica venne stabilita in base al dosaggio per adulti (metà di quella degli adulti, per i bambini tra 5 e 12 anni, ed un quarto, per i bambini tra 2 e 5 anni). Per i bambini di età inferiore ai 2 anni non sono state stabilite linee guida di dosaggio. Recentemente, sia la Health Canada che la FDA hanno focalizzato la loro attenzione sulla sicurezza dei bambini che utilizzano tali farmaci.

Efficacia
Sono state condotte 3 revisioni dalla Cochrane Collaboration ^(3-5):

La più rilevante metanalisi Cochrane ha analizzato i farmaci OTC CCM nei pazienti ambulatoriali con tosse di origine virale. Questa metanalisi ha valutato 25 studi, che comprendevano 8 trial pediatrici, per un totale di 3492 pazienti, di cui 616 bambini.
Gli end point primari di questa metanalisi includevano la frequenza e la severità della tosse, il numero di colpi di tosse, la produzione di espettorato e le valutazioni mediche. Da questo studio, non sono emerse evidenze né a favore né contro l’utilizzo dei farmaci OTC sia nella popolazione pediatrica che in quella adulta ⁽³⁾.
In un’altra metanalisi di 35 studi (9000 pazienti), su preparazioni di antistaminici per il trattamento delle infezioni del tratto respiratorio superiore, non sono stati rilevati effetti clinici significativi sia negli adulti che nei bambini. Gli end point includevano la diminuzione della congestione nasale, della rinorrea, degli starnuti e il miglioramento soggettivo. Effetti collaterali, come la sedazione, sono stati osservati quando sono stati utilizzati gli antistaminici di prima generazione. La terapia combinata con decongestionanti non ha apportato benefici nei bambini <5 anni di età, mentre nei bambini più grandi e negli adulti è stato osservato un possibile beneficio, di significato clinico non noto ⁽⁴⁾.
In un’altra revisione Cochrane, è stato evidenziato che i decongestionanti nasali esercitano un effetto statisticamente significativo sulla congestione nasale (differenza 6%; IC 95% 3-9%). Tuttavia, nessuno studio pediatrico incontrava i criteri di inclusione ed i risultati non possono essere applicati a pazienti di età inferiore ai 12 anni ⁽⁵⁾.

Safety
Negli ultimi anni, sono stati pubblicati diversi report che hanno collegato i principi attivi degli OTC CCM a morbilità e a mortalità, sia quando sono utilizzati correttamente che non correttamente.
Il National Electronic Injury Surveillance System-Cooperative Adverse Drug Event Surveillance program degli USA ha riportato che, durante gli anni 2004 e 2005, i farmaci OTC CCM sono stati responsabili, nei bambini di età <12 anni, di 7091 accessi al pronto soccorso (PS), rappresentando quasi il 6% degli accessi totali al PS dovuti a farmaci ⁽⁶⁾.

Il 66% dei casi era dovuto ad ingestione da parte di bambini senza supervisione di un adulto.
Un quarto dei casi è stato attribuito a somministrazione appropriata con effetti indesiderati.
Gli eventi avversi causati da errori terapeutici nell’uso dei farmaci OTC CCM sono stati riportati con una frequenza 8 volte superiore rispetto agli altri farmaci.
Anche se i bambini di età compresa tra 2 e 5 anni rappresentavano il gruppo più ampio, l’incidenza di reazioni avverse era maggiore nei bambini di età <2 anni.

Fornendo ulteriori evidenze, i Centers for Disease Control hanno riportato che 1519 pazienti di età <2 anni sono stati trattati nei PS americani nel 2005 per problemi correlati ad OTC CCM ⁽⁷⁾.
La reale incidenza dell’utilizzo delle preparazioni OTC CCM nelle malattie pediatriche potrebbe essere sottosegnalata. Pitetti e coll. hanno riportato che in 13 pazienti su 274 (5%), che presentavano eventi pericolosi per la vita, è stato evidenziato, tramite test tossicologico, l’uso di farmaci OTC CCM ⁽⁸⁾.
Inoltre, i principi attivi delle preparazioni OTC CCM sono stati collegati a diversi decessi in età pediatrica. Durante la valutazione tossicologica post-mortem su bambini con cause di morte non chiare, sono stati trovati alcuni ingredienti dei farmaci OTC CCM. In questi casi, gli OTC CCM sono stati usati secondo le istruzioni, per indurre sedazione o per overdose intenzionale ^(9,10).

Due case series ^(7,11) hanno riportato 4 decessi in bambini di età <9 mesi dovuti ad ingestione di OTC CCM.
Una recente analisi di morti infantili inspiegate in Arizona ha riportato 10 casi associati ad uso di OTC CCM. L’esame tossicologico era disponibile soltanto per 21 bambini su 90. Cinque bambini appartenevano a famiglie che non parlavano inglese, mentre in un altro caso l’uso di OTC CCM è stato prescritto da un medico ⁽¹²⁾.
Nel 2009, sono stati pubblicati dati riguardanti OTC CCM e mortalità infantile. Un gruppo di esperti, pediatri e tossicologi, ha pubblicato un report dopo aver esaminato i decessi dovuti ad OTC CCM in bambini di età <12 anni. Sono stati riscontrati 189 casi, di cui 118 possibilmente, probabilmente o certamente correlati ad ingredienti presenti in OTC CCM. Su 118 casi, 103 riguardavano farmaci da banco, con 88 casi di overdose. Gli autori hanno riscontrato diversi fattori associati alla mortalità: età inferiore ai 2 anni, uso di farmaci per la sedazione, il loro utilizzo negli asili, combinazione di due o più farmaci che contenevano gli stessi ingredienti, errore nell’utilizzo di dispositivi di misurazione, mancato riconoscimento del prodotto ed uso di prodotti per adulti. Infine, è stato dimostrato che 6 bambini erano morti dopo un tentativo di sedazione, 3 erano casi di abuso e 10 di sospetto omicidio ⁽¹³⁾.

Recentemente, l’Health Canada e la FDA hanno rilasciato dichiarazioni per quanto riguarda l’uso di OTC CCM nei bambini. Vista la mancanza di prove sull’efficacia e la crescente preoccupazione per le reazioni avverse:

L’Health Canada ha sconsigliato l’uso di tutte le formulazioni di OTC CCM nei bambini di età <6 anni e ha suggerito di usare cautela nei bambini di età >6.
Per ragioni analoghe, l’FDA ha sconsigliato l’uso di OTC CCM nei bambini di età <4 anni.

Tabella. Esempi di principi attivi presenti nei farmaci da banco per la tosse e il raffreddore
Categoria	Esempi di principi attivi
Antistaminici	Clorfeniramina, difenidramina, idrossizina
Antipiretici	Ibuprofene, paracetamolo
Antitussivi	Destrometorfano
Decongestionanti	Pseudoefedrina, fenilpropanolamina, fenilefrina
Espettoranti	Guaifenesina

Bibliografia

Shefrin AE, Godman RD. Use of over-the-counter cough and cold medications in children . Canadian Family Physician 2009; 55: 1081-1083.
Vernacchio L, et al. Pseudoephedrine use among US children, 1999-2006: results from the Slone survey. Pediatrics 2008; 122: 1299-304.
Smith SM, et al. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD001831
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Taverner D, Latte G. Nasal decongestants for the common cold [retracted in: Cochrane Database Syst Rev 2009; (2): CD001953]. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD001953.
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Pitetti RD, et al. Accidental and nonaccidental poisonings as a cause of apparent life-threatening events in infants. Pediatrics 2008; 122: e359-362.
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Rimsza ME, Newberry S. Unexpected infant deaths associated with use of cough and cold medications. Pediatrics 2008; 122: e318–22.
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