(Gianluca Trifirò, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina)
Titolo del trial:
Effetti a lungo termine della terapia iniziale con pramipexolo versus levo-dopa nel morbo di Parkinson in fase precoce.
Titolo originale: Long-term Effect of Initiating Pramipexole vs Levodopa in Early Parkinson Disease
Autori: Parkinson Study Group CALM Cohort Investigators.
Rivista: Arch Neurol 2009; 66: 563-70
Sponsor: Pharmacia Corp and Boehringer Ingelheim.
Le linee guida di trattamento delle fasi precoci del morbo di Parkinson indicano come possibile trattamento iniziale sia farmaci dopamino-agonisti che levo-dopa. Diversi studi clinici hanno dimostrato che da una parte iniziare il trattamento con dopamino-agonisti (es. cabergolina, pergolide, bromocriptina, ropinirolo, pramipexolo) ritarda l’insorgenza di eventi avversi motori, quali discinesia ed effetto di fine dosaggio, dall’altro lato però la terapia iniziale con levo-dopa e’ generalmente associata ad un miglioramento più netto dei sintomi della malattia stessa.
Tuttavia, soltanto pochi studi di follow-up hanno confrontato gli effetti a lungo termine del trattamento iniziale con dopamino-agonisti o levodopa.
In uno studio open-label con 10 anni di follow-up, è stato osservato che il rischio di complicazioni motorie era ridotto in pazienti che iniziavano ropinirolo piuttosto che levo-dopa, mentre tra i due gruppi di trattamento non vi era alcuna differenza per quanto riguarda la frequenza di sonnolenza ed il livello di gravità della malattia, disabilità e qualità di vita dei pazienti.
Un altro studio open-label con 14 anni di follow-up non ha riscontrato alcuna differenza in termini di prevalenza di discinesia, fluttuazioni motorie, demenza o mortalità tra soggetti trattati inizialmente con bromocriptina o levo-dopa.
In entrambi gli studi però soltanto il 20% circa delle coorti iniziali era stato incluso nello studio di follow-up.
Al fine di comprendere meglio le conseguenze a lungo termine del trattamento iniziale con pramipexolo o levodopa nelle fasi iniziali di morbo di Parkinson, è stata condotta una estensione dello studio “Comparison of the Agonist Pramipexole With Levodopa on Motor Complications of Parkinson’s Disease” (CALM-PD). Il CALM-PD è uno studio Americano/Canadese, multicentrico, controllato, in doppio cieco ed a gruppi paralleli, in cui i pazienti affetti da morbo di Parkinson idiopatico da meno di sette anni sono stati assegnati per randomizzazione a ricevere pramipexolo (da 1,5 a 4,5 mg/die) o levodopa (da 300 a 600 mg/die) più carbidopa (da 75 a 150 mg/die).
Al termine dei quattro anni di studio (Agosto 2002) ai pazienti è stato chiesto di far parte anche di uno studio di follow-up.
In totale, 222 soggetti (equamente distribuiti tra i due gruppi) hanno aderito e nel corso di visite di follow-up a 5-6 anni sono stati valutati i seguenti parametri: disabilità e qualità di vita dei pazienti, livello di gravità del morbo di Parkinson, sonnolenza diurna, edema, depressione, declino cognitivo ed eventi dopaminergici (discinesia, effetto di fine dosaggio e tendenza al congelamento), usando scale e metodi di valutazione standardizzati.
Risultati
Dopo un follow-up medio di 6 anni, la disabilità, così come riportata dai pazienti alla visita finale, era simile tra i due gruppi di trattamento, mentre discinesia (37% vs 20%), effetto di fine dosaggio (59% vs 44%) erano significativamente (p<0,05) più frequenti nel gruppo trattato inizialmente con levo-dopa piuttosto che con pramipexolo, al contrario della tendenza al congelamento che risultava più frequente nel gruppo trattato con pramipexolo (35% vs 26%). Soltanto 7 pazienti (3 trattati con pramipexolo e 4 con levodopa) hanno riportato discinesia che era almeno moderatamente disabilitante e solo 10 soggetti (6 trattati con pramipexolo e 4 con levodopa) hanno riferito di essere affetti da discinesia dolorosa alla visita finale.
Una maggiore percentuale di soggetti con Epworth Sleepiness Scale ≥ 10 (che indica sonnolenza) è stata riportata nel gruppo trattato inizialmente con pramipexolo rispetto a chi iniziava la terapia con levo-dopa (57% vs 35%).
La prevalenza di edema era maggiore nel gruppo trattato inizialmente con pramipexolo rispetto a levodopa (27% vs 14%), sebbene la presenza di edema clinicamente rilevante fosse rara in entrambi i gruppi.
Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto concerne livello di gravità della malattia, stato cognitivo, tono dell’umore e qualità di vita.
Safety nei trial clinici